MyDoc的衛爾斯診所

片斷的關係、完整的照顧~~醫療人員的失落
~……當今的知識工作者不是一七五○年或一九○○年時「自由專業人士」的後繼者，而是昨日技術或非技術勞力工作者的後繼者……雖然知識工作者不是
「勞工」，當然也非「無產階級」，但他仍是「受雇者」……他們不是在這些令人厭煩的工作和虛假的自由間做選擇；他們是在有發展機會且待遇優的工作，與每天
在馬鈴薯或棉花田裡耕作除草、做十六小時只能勉強糊口間做選擇……當然每一位年輕知識工作者都有可能認為，別人是這樣沒錯，但自己例外，因為自己是真正夠
格的「專業人士」……知識份子會發現有關知識的基本決定是政治性決定，而非知識性決定，因此這項決定並不是掌握在他們手中……但他們還發現另一項更難忍受
的事：即使知識份子並未掌控這些決定，大家卻要他們為此負責……~
選自<彼得。杜拉克(Peter F. Drucker), 不連續的時代(The Age of Discontinutiy: Guidleline to Our Changing Society), 1968年>
儘管現代的醫療與醫院逐漸朝著大型組織、精細分工、繁鎖知識與講求效率與成本的方向演進，人們對於「照顧」的心理需求，卻一點也沒改變。或許因消費心態的增強，這樣的心理需求還更加強了。
醫
療人員在大型組織當中，成為照顧生產線的一部分。在短暫的幾分鐘或幾次會面中，需要快速了解民眾當下的身體疾患，並加以解決。雖然直接會談或身體接觸仍是
醫療診察中，一個很重要，也可以說是最重要的過程與步驗之一，卻也因為科技的精進，逐漸有許多部分被新科技的檢查或檢驗所取代。
在講求證據與數據的科學知識、成本管理、組織規範下，不只是民眾本身感到疏離、不信任或是未受關懷，醫療人員本身的無力感與挫折感也隱藏其中。
「不只要看病，而要看人」，是一個很流行的口號。然而，關係的建立需要時間與氣氛，換言之，需要大量的人力與經濟成本。這卻是與控制醫療成本支出的政策所相違背的。在不知不覺中，人們集體選擇了用「效率、便利、節省」，取代了「關懷與服務」。
同
時間，大型醫療組織與保險介入，成為掌控醫療資源與經濟分配的重心。醫療人員，不但成為這兩者的受雇者，需要配合其政策，調整對病患的診斷與治療，更需要
花費更多時間在文書作業上，甚至為了病患利益與兩者爭辯。在無法避免的片斷關係中，面對民眾更高的服務需求，卻同時發現提供服務的權力與時間，隨著組織化
與保險規範而降低。
當代的醫療人員，正在尋找自身的定位。傳統的醫病模式無法遵循、新的醫療模式尚未確立，只能在彼此緊張又片斷的關係中，尋求彼此滿意的完整醫療。

(本系列：醫師的資格、醫學生的幻滅、10點自我特質檢視是否適合當醫生)
回過頭來說，在制度上還不能有一個完美的改善之前，各位學子就只能先靠自己思考與尋找志向。
過去，醫療一直是屬於非常保守的一個產業。醫生們的擁「技」自重，是一個非常強調專業自治的團體。而醫療處置或管理中的任何變革，不論是外來的或是內發的，都會與倫理有關；不論其目的是好是壞，「拿病人當實驗」或「犧牲病人利益」都會是一個非常沈重的帽子。
然而，改革醫學教育、健保給付制度、注重管理式醫療、改善醫病關係、處理醫療倫理與訴訟已經是這個時代，全世界的顯學。醫生的角色、義務、權利、權力、專業自主、生活，甚至收入，將可能會有許多重大的改變。
由於多年來一直是該類組的第一志願，不少醫學生常是由於分數成績到錄取資格，就選擇了醫學系。「第一志願」就是好志願的想法，加上「競爭的心理」作崇，使得許多學生在進入醫療這個行業前，並沒有做太多的比較與思考。
然
而，有志學醫的朋友，最好能擁有一定的熱情與信念，以及對醫療與醫學的本質有所認識，才不會迷失方向。千萬不要抱著不實際的期待，不論是7年還是10年，
當中都會改變很多事的。因而，以下列出10點自我特點檢測，看看自己適不適合真的踏入行醫之路，能符合越多越好。雖然不敢說能具有權威性的結果，卻能做為
自身評估與學習的參考。

(本系列：醫師的資格、醫學生的幻滅、10點自我特質檢視是否適合當醫生)

(本系列：醫師的資格、醫學生的幻滅、10點自我特質檢視是否適合當醫生)
近期間，「醫生的資格」突然成為媒體版面的焦點：從波蘭學歷所引發的執業能力與工作權爭議；醫學系計畫改制成學士後六年，來避免學生志向未定或利益導向；到檢警破獲冒牌醫師集團。你可能會發現，不論是為了救人救世，還是為了經濟利益，原來醫生不是想當就能當，政府與法律做了許許多多的管制。這些就是政府對於重要專業人員的資格管制，就如同律師、會計師、建築師等等。
翻開醫師法，對於醫師資格的管制林林總總，你需要：

考上政府學歷認可的醫學系。主管機關對醫學系的設置與每年招收的醫學生總量做政策性的控管。

課業加實習念7年以上，並考取醫師執照。

到醫院工作前，必需在各地醫師公會，登記執業工作的地方。如果離職，更換執業醫院，要限期重新更新資料。

想獨立開業，必需至少在教學醫院，執業2年以上。然而，專科化的趨勢，大部分醫師也都會再花3~5年以上考取專科或次專科證照。

每六年需要換照一次，否則會失效，而換照必需修滿衛生署規定的繼續教育學分。

曾經違反 麻醉藥品管制條例、毒品防制條例，或是因其它違法情事被廢止醫師證書的人，則不能當醫師。

若是沒有醫師資格，擅自執行醫療相關業務，也就是俗稱的密醫，會被同時處以3種罰則：徒刑(6個月以上，5年以下有期徒刑)、罰金(得併科新臺幣30萬元以上，150萬元以下罰金)、沒收他使用的各種藥品或器械。

醫生的資格管制，間接得使到現有醫生的工作利益受到保護。此外，醫療的高度專業性，也使得醫生相對病人來說掌握更多資訊與溝通的優勢。因此，法律也付與了他們許多義務，諸如：告知說明的義務、緊急救治的義務、病例撰寫的義務、收費的管制等等。

或許會發現這些資格管制的強度是相當地強，從能力管制、工作場所管制、強制繼續教育、密醫的處罰，原因就在於醫療是人命關天的事。
也許有人會說，這只是在保護既得利益者。然而，這幾乎是必然會造成的結果，只要有人員管制，就會有既得利益、游走邊緣的事；只要有商品管制，就會有走私、黑市之類的事。重點是，這個制度想保護的是什麼？如果是人民的健康保障，那大方向就會很清楚，剩下的就是制度建立與配套措施的問題。

醫療與一般服務業不同的地方在於，醫療傳統的對象是生命本身。即使是現代所謂醫學美容或其它號稱為「增進生活品質」而非直接治療疾病，求治生命的醫療學門，也無法擺脫它是「使民眾的身體與生命承擔一定風險，來達到民眾想達到的目的」。
也許潛意識中，對人性有著不信任，民眾對於醫師的道德期待往往也比較高。從描寫各種歷史上或虛構醫師的電影、漫畫、小說等就能發生這種現象。「醫德」也許可以說是另一種「認知的品質」，也是許多人概括評斷一個醫師服務品質的字眼。
然而，醫師必竟還是人，無法擺脫人性。
老子說：「大道廢，有仁義。智慧出，有大偽。六親不和有孝慈。國家昏亂有忠臣。」以台灣一年畢業一千多個醫學生，要期待各各都是品德高尚的醫師，最後一定是會失望的。即使是學校的「醫德教育」再完美，嘴上說的再漂亮，作業寫的多優良，沒有真正經歷社會現實與各種利益衝突之前，也許只是讓偽君子與小人更難分辨，也連醫學生自己可能都無法知道自己未來真正會成為如何的醫師。
與其期待著抽象的道德形象，不如務實地從制度面去處理「人性」的問題。技術的品質，政府與各級醫院已經藉由各種證照、考試、訓練與標準化流程，來提升整體平均的醫術能力。而對於醫德，或說是認知的品質，也需要建立一套制度與法規，來確保病患的基本權益，減少醫師本身面對的利益衝突，或面臨時的標準處理守則及社會共識等等。

莊逸洲先生所著「醫院功能與管理」當中曾提到醫療上的技術的品質與認知的品質。技術品質，是指醫師或醫師本身提供的醫療技術品質；而認知品質，則是民眾或病患本身所感受到的品質。不禁讓我連想到，常被爭論的，醫術與醫德何者重要的議題。
醫
師與醫院的產品，就是醫療服務本身。技術好不好是一回事，而大眾覺得好不好又是一回事。只有技術，不能成為好醫師；然而只有道德，是不是能稱醫師，可能都
要打問號了。
由於醫療本身的專門性，許多人評斷與選擇醫師時，真的就是憑感覺。就我自己幫親友推薦醫師的經驗，大家心中好醫師的標準真是百百種，就好像在選男朋友，選
女朋友一樣，甚至和各人的個性有關。品質認知的標準，可以說是非常不同。
也因為醫療知識的專門性和醫療資源有限性，使得醫療常常無法完全
依照民眾的需求去走。如果是一般的商業行為，大部分都是希望客人來能花越多買越多越好吧！然而，醫師有時常常需要勸阻，甚至與民眾辨論為什麼有些檢查或治
療沒有必要，或許能短暫解除痛苦，或表面上看起來改善，實際上卻可能是徒增痛苦與風險。甚至在健保成立之後，過於依照民眾的想法來使用或處理，反而可能造
成公眾資源被浪費的問題。因此，醫師必需在自身專業的「技術品質」與民眾需求的「認知品質」上，取得平衝與選擇。

醫療費用節節上升是各國的頭痛問題。近年來醫療經濟學也盛行起來，各種研究比較各種檢查、藥物或治療決策的經濟效益，提供醫師在臨床決策時、醫院在制定管理政策時或是政府及健保局決定給付方式的參考。
而我國的健保總額制度，也就是用預算的概念來讓醫師或醫院擁有成本觀念，來減少浪費，聽起來是個不錯的主意。但陷井是，病人的角色與利益呢？
實際上我們會發現：
最新的藥，效用不一定最好，但卻是病人的希望。

近年來的金融風暴，使得各個政府們無不想辦法要救經濟。發展下一個有潛力的明星產業，自然也成為重要目標。先進國家的人口老化、醫藥產品的高毛利、幾個大藥廠的逆勢成長，使得醫療生技產業，成為了各方注目的下一個發展機會。然而，在這個產業中，誰才是主角？
藥
廠與醫療器材公司研發製造各種藥物與器材，而醫院向這些廠商購買產品來診治病人。藥廠與其它相關公司的股東與員工從中獲得大筆利益，然而，成本卻由下游的
醫院與病人接收。目前各國政府有兩個互相矛盾的事正在發生：一面為了發展經濟而發展醫療生技，一面卻為了醫療費用節節上升，而實施各項醫療保險政策。然
而，這些醫療保險政策，往往一方面是限制醫療服務者，如醫院、醫師等的專業發揮；一方面則利用增加自付額等經濟方式，減少民眾對醫療的需求。美其名是為了
減少浪費，實務上，卻常造成民眾病情被擔誤與醫病關係緊張。更不用說，醫院經營者的實質現金收支，因受到管控而無法經營或周轉而倒閉。
許
多醫療經濟研究顯示原因，諸如：人口老化、醫療浪費，的確會造成醫療費用上升，然而，因所謂「科技進步」而造成醫療費用節節上升，卻是勝過其它原因的單一
重大因素。深入去想，科技進步的費用，在政府限制醫療服務者收費的前提下，不就是剩下醫療生技產業賣所謂「先進產品」的收入嗎？
在發展經濟的同時，有許多其它面向需要考量。如同過去發展重工業，所面臨的環保問題；倘若未來要發展醫療生技產業，那醫療服務的公平性與合理性，就會是下一個問題。別忘了號稱醫療科技最先進的美國，每年醫療費用占GDP14%，卻有1/4的人口看不起病。
延伸文章：

<商周>別讓醫院殺了你(Critical Condition)

<商周>藥廠黑幕(The Truth About the Drug Companies)

另一個不願面對的真相：真的要用錢買命？

最近有許多與肺結核診斷與治療爭議相關的新聞，使我不禁想到這些所謂的「誤診與治療」的爭議，究竟是人為疏失，還是目前醫學科技的極限。
行醫的過程，時常無法等待所有精密檢查流程結果出來，就必需進行處置，就如同戰場上的士兵，很多時候，無法等待上頭完整的命令指示，而必需馬上做出反擊。在理想的情形下，最好是能有了確切的診斷，再對症下藥的治療。然而，臨床上，卻時常是「一邊診斷，一邊治療」：有了初步的診斷後，先行治療，等待更準確的診斷結果。如果結果有所不同，再行修正。而治療是先治標，還是直接治本，又必需要按照病狀的危急程度，以及對公眾危害程度等等來評估。
由其是像肺結核、SARS等等這類與公眾生命與健康利害相關的疾病，究竟是應該犧牲部分個人自由而「錯殺一百，不可放過一個」，一旦有一定機率以上的可能性，就先行隔離治療；還是要冒著疾病擴散的風險，先「無罪推定」，直到近乎100%確定之後，才能開始治療？
而當診斷工具有著先天的誤差機率或時間延誤，治療工具也非100%能治癒疾病或有一定的副作用時，這些問題又變得更加複雜。若是為避免傳染的風險，先行治療與隔離一陣子，病人也忍受了藥物的副作用所帶來的不便與痛苦後，最後才診斷結果才顯示並非所擔心的傳染疾病時，病人的權益該如何處理？
因此，政府、醫療院所與社會大眾應該討論出一個合適的標準流程，在目前科技的局限下能做部分去規畫診斷與治療步驟，使用公權力的介入與建立賠償機制。將這些爭議從單純的醫病關係，提升至政策法律的層次，如此才能更公開公正的決解爭議，並且也免除第一線醫護人員與病患之間的緊張關係。

接上篇：台大搞「創新」，長庚搞「標準化」(一)~~醫院同樣需要策略分工和功能定位
目前許多醫院常要求醫師同時必需要有服務(醫治病人)、教學(教導年輕醫師)、研究(進行醫學研究)三方面的業務，並且是做為薪資或是晉升的標準。
產生這種要求的邏輯，表面上是十分合理，一個醫師不斷地研究進修或是教導學生，這樣才會有充夠的新知給病人更好的服務。不過仔細想想，業務是一種專業、研究是一種專業、教學是一種專業。這樣的制度好像是一個企業的員工，同時做業務員、人力資源和研究部門的工作。難道這是因為醫院本身的產品是「醫生」嗎？除了要能提供服務，還能自我複製和自我更新！
我想身兼多重角色的結果，只是讓醫師無法專注在其本業上，並且造成更多倫理上的利益衝突。例如：醫師在治療的中間，又同時在想這個病人能不能納入自己正在做的實驗。基本的服務、進修或教學對於醫師本業的進步自然是需要的，不過比重設計上應該要有所取捨。例如：某一部分醫師60%服務，20%教學，20%研究；另一部分60%教學， 20%服務，20%，其餘類推。或是使用組成team的方式，一個team可以同時進行服務、教學、研究，但當中每個人工作不同，這樣team在運作時，也能相互學習，相互幫助。
也許有更多創新的設計，使醫師的服務更好和病人的權益更有保障，這就需要有心的醫院經營者發揮更多創意了。