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近幾年病人安全成為一個醫療管理流行的主題。說穿了就是收集各個異常或不幸事件,統計之後,設計除錯或防呆機制。其實這樣方式在企業或公共安全中,已經應用已久。例如,設計將高速公路交流道設計成大彎道,使駕駛人自然而然減速以減少車禍;民航客機利用自動化駕駛減少空災等等。

應用在醫療上,如使用電子醫囑減少手寫字辨識的錯誤;設計標準化流程減少人為疏失或作業遺漏等等。醫療不良事件(Advert event)的特色,就是很小的失誤,很大的危害。看錯一個字母,藥名寫的亂一點,醫療人員因長時間工作精神不好,恍神一下,很可能就造成生命的危害,或病人身體重大的傷害。與其在事後的責任追究,不如想辦法用各種方式在事前預防這樣的事件發生。不只對病人更好,也能減少更多的社會成本。
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